Krankenpflege Diekena GmbH & Co. KG · Leester Straße 60 · 28844 Weyhe
Telefon 0421 / 80 91-755 · info@krankenpflege-weyhe.de · www.krankenpflege-weyhe.de
Gläubiger-Identifikationsnummer
DE08ZZZ00000913177
Mandatsreferenz
wird Ihnen von uns mitgeteilt
SEPA-Lastschriftmandat
für wiederkehrende oder einmalige Zahlungen (SEPA-Basislastschrift)
Zahlungsart (bitte ankreuzen)
1. Kontoinhaberin / Kontoinhaber (Zahlungspflichtige/r)
2. Pflegebedürftige Person
Nur ausfüllen, wenn die gepflegte Person nicht die Kontoinhaberin / der Kontoinhaber ist.
3. Bankverbindung der Kontoinhaberin / des Kontoinhabers
Ich ermächtige die Krankenpflege Diekena GmbH & Co. KG, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Krankenpflege Diekena GmbH & Co. KG auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Vorabinformation: Die Ankündigung des Einzugs mit Betrag und Fälligkeitstermin erhalte ich mit der jeweiligen Rechnung. Abweichend von der Regelfrist von 14 Tagen vereinbare ich hiermit eine Frist von mindestens einem Kalendertag vor Fälligkeit. Das Mandat kann ich jederzeit formlos widerrufen.
4. Ort, Datum und Unterschrift
Unterschrift Kontoinhaber/in
Datenschutz: Ihre Angaben verwenden wir ausschließlich zur Abwicklung des Lastschriftverfahrens (Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO). Eine Weitergabe erfolgt nur an die am Zahlungsverkehr beteiligten Kreditinstitute. Weitere Informationen in unserer Datenschutzerklärung: www.krankenpflege-weyhe.de/datenschutz